Menstruatie is een cyclus van onuitgesproken klachten

Door: Gemma Venhuizen - 5 februari 2021 - gepubliceerd op www.nrc.nl 

Eenmaal in de vier weken staat er een hoofdletter O in mijn agenda. Een vriend die dat zag, vermoedde dat ik een geheime liefde had: Otto? Onno? Olivier? De werkelijkheid is prozaïscher: de O van Ongesteld. Ik begon met die notities toen ik merkte dat ik maandelijks de week vóór mijn menstruatie opvallend emotioneel gedrag vertoon. Mijn gemoed schiet vol bij de aanblik van een verloren handschoen. Ik barst in tranen uit door plagende grapjes van een collega, snauw tegen vrienden, zoek ruzie met de man die ik leuk vind.
Ik kende de term PMS, premenstrueel syndroom, maar had daar altijd lacherig over gedaan. PMS viel in mijn hoofd in dezelfde categorie als Blue Monday: een welkom maar weinig wetenschappelijk excuus om een rotdag te verklaren. Bovendien: zovéél vrouwen menstrueren – ruim 3,8 miljoen in Nederland. Waarom zouden mijn klachten speciale aandacht verdienen?

Taboe aanpakken
Maar met die gedachtegang schieten we niets op, zegt Marlies Bongers. Als gynaecoloog bij het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven en bijzonder hoogleraar gynaecologie aan Maastricht University pleit ze ervoor om het taboe rond menstruatieproblemen aan te pakken. „Juist als vrouwen hun klachten bespreekbaar maken, kan er iets aan worden gedaan.” Ook andere wetenschappers, onder wie de Nijmeegse hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Annemiek Nap van het Radboudumc en de gepensioneerde Utrechtse gynaecoloog Jules Schagen van Leeuwen, zetten zich al jaren in om het onderwerp bespreekbaar te maken. Want menstruatieklachten zijn veelvoorkomend en kunnen voor serieuze fysieke en psychische problemen zorgen.

In het geval van PMS-klachten vertoont volgens de DSM-V – het handboek voor psychiatrische aandoeningen – zo’n 3 tot 5 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd zulke hevige symptomen dat er sprake is van PMDD (premenstruele dysfore stoornis). Dit betekent dat de klachten in de dagen voor de menstruatie zodanig pieken dat een vrouw ook problemen in haar dagelijks leven ondervindt, bijvoorbeeld door conflicten of concentratieproblemen. De klachten verdwijnen bij aanvang van de menstruatie. Vervolgens is er een symptoomvrije periode van minimaal een week. Het ziektebeeld omvat onder meer hevige stemmingsschommelingen, slaapproblemen en depressieve klachten. Andere aandoeningen, waaronder migraine, epilepsie en astma, kunnen in die periode ook in frequentie en intensiteit toenemen, maar beperken zich niet tot de luteale fase (de periode tussen eisprong en menstruatie). Volgens onderzoek kan PMDD persoonlijkheidsproblemen zoals een bipolaire stoornis of borderline persoonlijkheidsstoornis verhevigen, of daar zelfs voor worden aangezien.

Los van psychische klachten behoren ook hevig bloedverlies en stekende buikkrampen tot de maandelijkse symptomen van veel vrouwen. Zo behandelen Bongers en Nap vrouwen met endometriose, waarbij weefsel dat lijkt op baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder ontstaat, en daar voor ernstige buikpijn en zelfs onvruchtbaarheid kan zorgen. Bongers: „Pakweg 1 op de 10 vrouwen heeft een milde tot ernstige vorm van endometriose. En toch hoor je er vrijwel niemand over.”

Hoofdrol voor hormonen
Hoog tijd voor de stand van zaken, kortom. Hoe staat het met het wetenschappelijk onderzoek naar veelvoorkomende menstruatieklachten? Wat is bekend over het ontstaan ervan? En welke oplossingen zijn er?

De eerste die onderzoek deed naar PMS was de Amerikaanse arts Robert Frank. Al in 1931 publiceerde hij een paper The hormonal causes of premenstrual tension. Toch is het een onderbelicht onderwerp gebleven, zegt Jules Schagen van Leeuwen. „Er zijn nog steeds artsen en onderzoekers die PMS en PMDD bagatelliseren.” In 2012 verscheen een wetenschappelijke meta-analyse van Nieuw-Zeelandse en Canadese onderzoekers die het bestaan van PMS in twijfel trok. Want van 41 publicaties over stemmingswisselingen tijdens de cyclus toonden er slechts zes een associatie tussen negatieve buien en de luteale fase aan. „Het was een matige meta-analyse, van gedateerde studies. Als zo’n 5 procent van de vrouwen aangeeft PMS-gerelateerde klachten te hebben, dan kun je dat niet afdoen als onzin. Moderne vrouwen kennen tot wel pakweg vijfhonderd menstruatieperiodes, dat is niet iets om weg te cijferen”, aldus Schagen van Leeuwen. Van oorsprong is hij tropenarts, maar dertig jaar geleden promoveerde hij op PMS, en sindsdien is hij zich er in blijven verdiepen.

Gevoeligheid voor het hormoon progesteron speelt een belangrijke rol bij PMS en PMDD. De menstruatiecyclus is een hormonale cyclus, en gedurende de maand spelen verschillende hormonen de hoofdrol. Wanneer er een nieuwe eicel in de eierstokken rijpt, worden oestrogenen afgescheiden, die de baarmoederhals toegankelijker maken voor zaadcellen. Als reactie op die oestrogenen scheidt de hypofyse onder aan de hersenen luteïniserend hormoon af, dat tot het vrijkomen van de eicel leidt. Na die eisprong blijft er in de eierstok een ‘geel lichaam’ achter, het corpus luteum. Dat zorgt voor de productie van progesteron: het hormoon dat het lichaam voorbereidt op een eventuele zwangerschap.

„Hormoonschommelingen zijn een voorwaarde voor het ontstaan van PMS, maar ze zijn niet de oorzaak”, vertelt Schagen van Leeuwen. Hij ziet een verband tussen progesteron en de beschikbaarheid van serotonine, een stof in de hersenen die een belangrijke rol speelt bij stemming – mensen met een depressie hebben er vaak een tekort aan.
„Het is niet zo dat vrouwen met PMS-klachten méér of ander progesteron aanmaken, maar ze zijn er gevoeliger voor. Progesteron bindt onder meer aan de presynaptische serotoninereceptoren in de hersenen, met als gevolg dat er bij vrouwen met PMS minder serotonine beschikbaar komt. We weten dat deze serotoninereceptoren bij vrouwen onderling kunnen verschillen, en het lijkt erop dat bij vrouwen met PMS één type overheerst.”

Uit een publicatie uit 2002 in The American Journal of Psychiatry blijkt dat verminderde serotoninebeschikbaarheid de PMS-klachten verergert, terwijl verhoogde beschikbaarheid in de luteale fase ze juist doet afnemen. Sommige wetenschappers opperen daarom om bepaalde antidepressiva, de SSRI’s (selectieve serotonine-heropnameremmers) toe te dienen om serotonine beschikbaar te maken en stemmingsklachten te verminderen. In 2002 concludeerden Britse onderzoekers van Keele University (onder wie – what’s in a name – de hoogleraar P.M.S. O’Brien) in The Lancet dat SSRI’s vaak goed en snel aanslaan bij vrouwen met PMS. Ze zijn zelfs zó effectief, dat in de mede door Schagen van Leeuwen opgestelde NVOG Richtlijn PMS staat dat toediening van deze SSRI’s ook alleen tijdens de luteale fase zou kunnen plaatsvinden. En dat zonder ‘inwerkperiode’ zoals bij gebruik tegen depressies. Een andere mogelijke oplossing bij PMS-klachten vormen hormonale anticonceptiemiddelen, zoals de pil en het hormoonspiraaltje. Dat is opvallend, want de anticonceptiepil bevat in de regel naast oestrogenen ook een sterk progestageen – een op progesteron lijkende stof. Maar er is dan geen sprake meer van een eisprong en hormoonschommelingen. Schagen van Leeuwen: „Niet voor elke vrouw is dit de oplossing; soms kunnen de stemmingsklachten juist toenemen.”
 
Een alternatief is de toediening van GnRH-analogen (GnRH staat voor gonadotrophin releasing hormone). Met dit middel kun je de hormooncyclus helemaal onderdrukken, zegt Schagen van Leeuwen. Een vrouw wordt daarmee als het ware tijdelijk kunstmatig in de overgang gebracht.
Antidepressiva, anticonceptiemiddelen, kunstmatige overgang: het klinkt heftig – zeker omdat er ook allerlei bijwerkingen kunnen optreden. Van libidoverlies bij hormonale anticonceptie tot – in het geval van GnRH-analogen – botontkalking. Daarom is het belangrijk om ook te kijken naar leefstijlaanpassingen, benadrukt Schagen van Leeuwen. „Naast biologische factoren spelen vaak allerlei sociale factoren mee: stress, verwachtingen van buitenaf. Vrouwen voelen de druk om én een leuke partner én een goede moeder én een succesvolle werknemer te zijn. Niet voor niets ervaren veel vrouwen een toename van hun PMS-klachten rond hun 35ste, als ze een huishouden runnen met jonge kinderen en carrière maken.”

Toch blijft het onderwerp ook bij artsen die het wél serieus nemen veelal buiten het blikveld. „Psychiaters denken er niet snel aan en gynaecologen denken: het is psychiatrie. Zo belandt PMS op de mestvaalt, zegt hij.”  Net als PMS wordt endometriose vaak over het hoofd gezien door huisartsen, zegt Annemiek Nap – sinds 1 januari hoogleraar aan de Radboud Universiteit. „Het is de meest voorkomende goedaardige gynaecologische afwijking.” Ervan uitgaand dat 1 op de 10 vruchtbare vrouwen in Nederland endometriose heeft, zou dat om ruim 380.000 vrouwen gaan. Kort gezegd komt het erop neer dat baarmoederslijmvliesachtig weefsel op andere plekken is gaan nestelen dan in de baarmoederholte. „Bijvoorbeeld in de buikholte, tegen het middenrif, of rond de eierstokken. Op die plekken vindt dan ook menstruatie plaats, maar het bloed kan geen kant op.” Een afwijkende vorm van endometriose is adenomyose: dan gaan endometriumcellen niet alleen in het slijmvlies van de baarmoederholte maar ook in de baarmoederspier zelf menstrueren.

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
Een vrouwenlichaam kan tot op zekere hoogte dat bloed ook weer opruimen, benadrukt Bongers, die als gynaecoloog bij het Máxima Medisch Centrum al 30 jaar endometriosepatiënten behandelt. „Maar als de slijmvliescellen innestelen en endometriosehaarden vormen, kunnen er littekens en vervolgens verklevingen ontstaan. En die kunnen dan weer leiden tot pijnklachten of zelfs onvruchtbaarheid.” Soms ontstaan ook buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.

Endometriose gaat vaak gepaard met heftige buikpijn en soms ook met hevig bloedverlies. Toch duurt het vaak jaren tot een diagnose gesteld wordt, doordat vrouwen denken dat het ‘erbij hoort’, of doordat artsen het niet herkennen. Want hoeveel bloedverlies is hevig? „Vroeger werd in onderzoek aan vrouwen gevraagd om al hun maandverbanden van één menstruatie te verzamelen en dan werden die met een speciale techniek uitgeperst om de hoeveelheid bloed te meten”, vertelt Bongers. „Tegenwoordig vragen we vrouwen te noteren hoeveel volle maandverbanden ze hebben per dag. Zijn dat er meer dan 5, dan is dat veel. Maar er zijn ook andere indicatoren: een bleek koppie, kortademigheid bij het traplopen, vermoeidheid... Dat kan allemaal wijzen op bloedarmoede. Een vrouwenlijf kan veel hebben, maar als jij elke maand net wat meer bloed verliest dan je lichaam vervolgens weer aanmaakt, dan tikt het behoorlijk aan.” Afhankelijk van de plek van de endometriose kunnen ook blaas- of darmklachten ontstaan, zegt Nap: „Plassen of ontlasten of vrijen kan superpijnlijk zijn tijdens de menstruatie.” Na verloop van tijd kan de pijn chronisch worden.
Waarom sommige vrouwen wel endometriose ontwikkelen en andere niet, is onbekend. „Er lijkt een erfelijke component in te zitten. En het lijkt iets te maken te hebben met stamcellen in het buikslijmvlies. Maar er is meer onderzoek nodig”, aldus Nap. Vaak beginnen de klachten op jonge leeftijd. „Het is niet aannemelijk dat je boven je 40ste nog endometriose ontwikkelt.”

Endometriose kan worden vastgesteld via een kijkoperatie, en soms met een echo of een MRI-scan, of bij inwendig onderzoek. Om de klachten te verminderen, zijn er diverse oplossingen. „Hormonale anticonceptie geneest endometriose niet, maar onderdrukt het wel: voor vrouwen die geen kinderwens hebben, of daar nog niet aan toe zijn, kan het een uitkomst zijn om de pil te slikken of een hormoonspiraaltje te laten plaatsen”, zegt Bongers. Net als bij PMS kunnen er ook hormonen worden toegediend die de hypofyse blokkeren. In het uiterste geval kan ook de baarmoeder worden verwijderd. Maar Annemiek Nap benadrukt dat zulke ingrepen niet lichtzinnig worden gedaan. „We willen vrouwen niet ongerust maken, maar bewust.”

Pacman-achtig apparaatje
Andere oorzaken van hevig bloedverlies tijdens de menstruatie zijn stollingsziekten en myomen, letterlijk: vleesbomen. Bongers behandelt die veelvuldig. „Zulke spierbollen – vleesbomen is een vreselijk woord – zijn van hetzelfde materiaal als de baarmoederspier. Ze kunnen op verschillende plekken in je baarmoeder voorkomen. Naarmate ze dichter bij de baarmoederholte zitten zorgt dat voor meer menstruatieklachten, doordat ze bijvoorbeeld de holte oprekken. Een spierbol is vaak hard met behoorlijke bloedvaten over het oppervlak. Bij de menstruatie kan een myoom niet goed samentrekken waardoor er meer bloedverlies is.”

Afhankelijk van de grootte en de locatie zijn er verschillende methoden om spierbollen te verwijderen. „Als ze kleiner zijn dan 3,5 centimeter in doorsnede en in de baarmoederholte zitten kunnen we ze vaak in één keer weghalen, met een metalen lus waardoor een elektrisch stroompje loopt waarmee reep voor reep van het myoom kan worden afgeschraapt.” Een andere methode maakt gebruik van Pacman-achtige apparaten. „Die zuigen zich vast in het weefsel, happen een stukje van het bolletje af en zuigen het meteen op.”

En dan is er nog PCOS: het polycysteus ovarium syndroom. Daarbij is geen sprake van een hevige menstruatie, maar van een onregelmatige cyclus. „Daardoor komt PCOS vaak aan het licht zodra vrouwen zwanger willen worden. Want als je minder vaak een eisprong hebt, wordt dat natuurlijk lastiger”, zegt Nap. Er zijn drie symptomen die duiden op PCOS. „Als je twee daarvan hebt, dan is de diagnose te stellen. Allereerst is er dus sprake van een onregelmatige cyclus. Daarnaast kun je op echo’s eierstokken met veel kleine cystes zien. En tot slot kan er sprake zijn van hyper-androgenisme: dat kan zich bijvoorbeeld uiten door overbeharing, acné of een hoge concentratie testosteron.” Is PCOS vastgesteld, dan kunnen vrouwen met behulp van medicijnen alsnog een eisprong krijgen.
Voor elk van de klachten kan gezocht worden naar een oplossing, maar dan moeten vrouwen daar wel van op de hoogte zijn. Er is voorlichting nodig, benadrukt Nap. „Op school kun je best een uurtje over menstruatie vertellen. En dan niet alleen over vruchtbaarheid, maar juist over de psychische en fysieke kanten.” Ook sociale media zouden goed werken. „Eigenlijk heb je een menstruatie-influencer nodig.” Toch is het nog niet zo makkelijk om menstruatie zichtbaar te maken op bijvoorbeeld Instagram. In 2015 nog werd daar een reeks menstruatiefoto’s van de Indiaas-Canadese kunstenares Rupi Kaur verwijderd omdat de bloedvlekken te expliciet zouden zijn.

Een menstruatiefoto uit 2015 van de toen 22-jarige Indiaas-Canadese kunstenaar Rupi Kaur. Zij plaatste haar beeld op Instagram, waar het tot twee keer toe werd verwijderd na klachten van bezoekers van het socialemediaplatform. Schagen van Leeuwen: „Het helpt niet echt mee dat maandverbandreclames nog altijd zo suggestief zijn. Als je het juiste merk zou gebruiken, dan zou je zogenaamd nergens meer last van hebben. Dan denk je als vrouw algauw dat het dus toch aan jóú ligt.”

Bongers is van plan om in samenwerking met de Rijksuniversiteit Groningen een website te lanceren met menstruatieverhalen door vrouwen en voor vrouwen. „En er is in Nederland een goede Endometriose Stichting die veel patiënteninformatie aanbiedt en onderling contact bevordert.”
De gynaecologen benadrukken alledrie hoe belangrijk het is dat vrouwen voor zichzelf zorgen rondom hun menstruatie. Schagen van Leeuwen: „Begrip van buitenaf speelt ook mee.” Nap: „Erkenning dat je niet de enige bent, dat je niet gek bent, dat kan enorm schelen. Dus praat erover – met je dochter, je moeder, je vriendinnen. En met je vader en je vrienden.” Bongers: „Neem tijdens een mindere week niet te veel hooi op je vork, en zeg tegen je huisgenoten: ‘Dit wordt mijn troetelweek. Want anders hebben we het allemáál zwaar straks...’”

Zelf neem ik mijn PMS-klachten tegenwoordig serieus. Ik vertel het mijn chef als ik minder lekker in mijn vel zit, ik stel moeilijke gesprekken zoveel mogelijk uit tot na mijn menstruatie. Soms vlieg ik nog uit de bocht en krijgt iemand in mijn omgeving het te verduren. En dan probeer ik mild voor mezelf te zijn – met een kruik op de bank tegen de buikpijn. Morgen is er weer een dag.